“三级甲等”医院是市第一医院几代人的奋斗目标，通过迎评创建找到了发展动力、理清了发展方向，为医院高质量发展打下了坚实基础。
2021年自治区卫健委启动了新一周期的医院评审工作，5123导航五湖四在院党委的坚强带领下，守土有责、守土尽责，在做好疫情常态化防控、新冠定点救治医院的同时，全院上下多措并举、凝心聚力“创三甲”。
党建引领——吹响“创三甲”冲锋号。
2020年7月9日，在院党委的统筹部署下，医院召开“三甲”创建工作启动会，成立“医院三甲创建领导小组”制定《5123导航五湖四创建“三甲”医院工作实施方案》，设立迎评办负责各项创评工作的实施。
修订制度、优化流程——推进质量持续改进。
医院以《内蒙古自治区医院评审标准及实施细则》为标准常态化落实医院创评工作：完成《5123导航五湖四全面质量管理制度汇编（2020版）》七个分册含8个管理篇和《全面质量管理制度汇编2022增订版》编订工作，不断完善制度体系建设；完成《5123导航五湖四质量考核方案与考核标准（2022版）》修订工作，完善各类二级监管表三十余种，不断推进质量持续改进。
提质增效——职能部门协调机制成为工作常态。
“创三甲”以来，医院组织召开各类创评工作协调会、布置会、培训会上百场，院领导组织的院级规模的“三甲”创建工作推进会27次。
自评找短板——强化预警干预，全面夯实医疗质量安全。
医院以“三级质管两级考核”的全面质量管理模式，由院领导带队的院内自评6次，主要以条款达标为主线，通过资料查阅、调查访谈、现场考核、个案和系统追踪的形式，测量条款达标率，找短板、促改进，对发现的问题形成台账，立即整改。
依据自治区卫健委发布的《内蒙古自治区医院评审标准及实施细则》（试行2021年版）和（试行2021年版、修订版）质量管理科组织全院进行评审条款解读专项培训，编印《医院评审应知应会手册》，包含“公共知识、医疗管理、护理管理、药事管理、院控管理、法律法规”六个部分。2020-2022年，组织应知应会线下、线上考试四轮。
完成数据填报，蓄势待发，备战评审。
2022年8月，在全院各科室的通力协作下，完成本轮医院评审第二部分“定量评价”数据的收集、整理、质控和填报工作。
积极配合，全力冲刺，“决战三甲”。
2月25日—26日，自治区卫健委医院评审专家组一行16人，莅临我院进行为期2天的现场评审。专家们本着高度负责的精神，进行了高标准、严要求的评审工作。专家组分为综合组、临床组、感控组、护理组、医技组、数据组，在院领导和陪检人员的陪同下深入医院各职能部门、临床、医技科室，通过现场追踪检查、实地查看、资料查阅、人员访谈、实际操作等方式，对我院医院管理、医疗流程、服务质量等进行了一次系统全面、客观真实的现场评价。院领导班子、各科室负责人及陪检人员全程陪检，记录员认真记录专家在核查过程中提出的问题和建议。
综合组专家通过资料查阅、实操考核现场交谈等方式对院办公室、党委办公室、人力资源部、质量管理科、招标采购科、审计科等科室围绕医院计划规划、质量管理制度汇编、院务公开、三重一大会议记录、人员配置、岗前培训、外来人员资质管理等方面进行现场评审。
临床组专家分别深入医务部、门诊、急诊、麻醉科、血液净化中心、ICU、病案室、消化内科、肝胆胰脾外科、肾内风湿免疫科等多个部门科室，针对双向转诊，重点科室、重点环节的医疗风险防控、接诊流程、医疗设备日常维护、人员资质、质控记录、临床路径、培训制度、手术分级管理、新技术开展情况等方面通过查阅资料、查看病历、个案追踪、人员提问、模拟示范操作、早交接班、三级医师查房等方式进行现场评审。
护理专家组成员先后来到护理部、门诊、急诊、神经外科、神经内科、普外科、麻醉科、儿科等各科室重点检查了护理人员的技能操作、业务水平，包括心肺复苏、除颤实际操作、一级护理、二级护理、呼吸机的使用（实操）、术前术后访视等方面。
感控组专家先后来到ICU、麻醉科、血液净化中心、消化内镜室、消毒供应中心、感染性疾病科、骨科、产房、新生儿科等科室，现场查看了各科室感控记录本、检测报告、病区环境、多重耐药菌感染防控措施等方面的管理情况。
医技组专家分别深入医学影像科、医学检验科、超声医学科、放疗科、核医学科、病理科等科室，就各科室的工作记录、科室制度、人员档案等方面，通过资料查阅、查看台账、实地查看、抽查考核等方式，对照评审标准进行现场评审。
数据组专家分别深入医务部、人力资源部、财务部、科教部、呼吸与危重症医学科、网络管理科、急诊医学科、肾内风湿免疫科等科室，以信息系统调取数据和现场实地核实相结合的方式，对我院执业医师数量、高层次人才数量、手术记录、医技检查项目等待时间及出报告时限、年门急诊量、财务报表、科研项目等指标进行现场评审。
评审期间，专家们对我院日常管理和医疗救治工作中的亮点给予了高度评价，同时对医院评审工作存在的不足提出整改建议及优化措施。
我院将此次评审作为进一步强化医院内涵建设、提升规范化建设水平的有力抓手，秉承“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的工作方针，以精益求精的工作态度，让医疗更安全，患者更满意。
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