5123导航五湖四胃肠外科新技术分享——腹腔镜下经肛门括约肌间直肠癌根治术

近日，我院胃肠外科在院领导的大力支持下，在白图克主任的带领下，由韩俊岭医师主刀成功完成一例腹腔镜下经肛门括约肌间直肠癌根治手术（Intersphincteric resection ISR）。

患者为中年男性，主因便血、大便规律改变1月入院，直肠指诊于肛门口可触及质硬菜花样肿物，肛门部检查于近齿状线上方7点位可见肿瘤下缘，肿瘤距肛缘约2cm，按照传统要求，需行腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）才能达到根治的要求，但手术需要切除肛门，行乙状结肠永久造瘘，严重降低患者的生活质量，患者及其家属保肛意愿强烈，经科内讨论，该患者肿瘤核磁影像学T分期为T3，决定行ISR。该术式难度较大，主要分两步，首先由腹腔镜在腹腔内分离降结肠乙状结肠直肠直到直肠下段肛门内外括约肌间，术中要保留左结肠动脉以保证乙状结肠远端血供，要尽可能多游离降结肠，并需在腹腔内完成肠系膜下动静脉周围系膜的裁剪，直肠远端的游离达极限，一直游离到肛门内外括约肌间隙下方，该患者为中年男性，骨盆狭窄，显露极其困难，在白图克主任指导下，团队的密切协作下，顺利游离直肠远端到括约肌间隙下方；在腹腔操作完成后，再经肛门在肿瘤下缘1cm处环形切开直肠肛管粘膜，荷包缝合闭合直肠，分离直肠与腹腔会师，将直肠、乙状结肠以及肿瘤经肛门拖出体外，在肉眼直视下在肿瘤上缘10cm处切断乙状结肠，手工完成乙状结肠与肛管吻合，因患者术后肛门功能差，为减轻患者肛门护理的困难，经与患者家属沟通后，予以加做了末端回肠临时造口。为防止小肠与骶前粘连造成肠梗阻等并发症等，予以在腹腔镜下连续缝合关闭骶前，此次手术时间近4小时，术中患者出血约5ml，术后1天即可下床活动，造口排便功能通畅，恢复效果良好，达到了完整切除肿瘤、微创及保留肛门、提高了患者生活质量的目的。此次手术由韩俊岭副主任医师主刀，白图克主任指导，赵军副主任医师、郑海江副主任医师协助，麻醉师贺林春麻醉，在大家的共同努力下，兄弟科室的帮助下，成功完成了这例标准的ISR术式，此术式的成功开展标志着我院直肠癌保肛技术已经达到国内领先水平。

低于5cm的直肠癌目前仍然是直肠癌保肛术的难题，既往低位直肠癌肿瘤下缘距肛缘5cm以下者视为保肛的禁区，近年来不断有各种术式向其提出了挑战。目前国内外相关报道显示，ISR术式的临床效果令人满意，此术式保肛门不再取决于肿瘤距肛门的距离，而是取决于肿瘤浸润的深度，ISR具有良好的根治性，术后下切缘阳性率低，术后复发率较Miles手术无明显变化，且只要术中保护好肛管括约肌环即可保持肛门排、控便的基本功能，术后患者恢复快，而且术中不用吻合器，手工缝合，不增加总体治疗费用，是超低位微创保肛的理想术式。

本例患者肿瘤位置极低，在齿状线附近，常规腹腔镜下低位直肠前切除术（Dixon）难以实现保肛，即使是距肛门3-5cm的直肠癌，传统的腹腔镜下低位直肠前切除术对于肿瘤远端的处理是用腔内切割闭合器处理，在实践中我们体会到越低位的肿瘤越难处理:一方面，对于一些骨盆较狭窄(尤其是男性)或肿瘤较大的患者，由于盆底没有足够的空间放置闭合器，所以根本无法处理肠管,即使改为开腹也很难处理；另一方面,勉强置入器械后也需使用更多的钉仓来切断肠管,且很难控制远端切除的距离,甚至有可能造成直肠破裂影响手术继续进行。应用ISR手术，能够将直肠病变从肛门拖出体外，在直视下选择切除，即达到完整切除，又能够最大限度保留肛门功能，加上腹腔镜技术，使得患者创伤最小化，功能保留最大化。

ISR是现代结直肠外科理论和技术不断进步的情况下发展起来的一项极限保肛技术，可以看作是TME直肠游离技术、结肠肛管吻合技巧、肛管解剖剥离技巧等发展的混合体或终端技术平台。近年来，越来越多的专科医生提供了ISR可接受的肿瘤学和功能性的长期临床结果，有望成为选择性末段直肠癌首选的手术方式。

胃肠外科以胃肠、肛肠和腹外疝专科疾病治疗为特色，以微创手术为优势，秉承规范化、个体化、精准化及快速康复理念（ERAS），为患者提供更高质量的医疗服务。我科与中国医学科学院肿瘤医院、中国科学院大学附属肿瘤医院、哈尔滨医科大学附属医院、解放军总医院、北京协和医院、北京肿瘤医院、北京大学第一医院、北京朝阳医院、北京中日友好医院、上海瑞金医院、新华医院等建立了广泛密切的合作关系，并经常邀请知名专家来院会诊手术，确保前来我院就诊的广大患者朋友们得到国内领先水平的最优质医疗服务。

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